我曾经参观过一家氯气生产厂,作为一个质量项目的案例,他们让我与一个小组进行座谈,该小组专门调查气体泄露引起雇员受伤的事件。此类事件在过去一年中,一共发生了42起,其中6起相当严重。
小组成员把他们搜集的气罐移动情况和受压情况的电脑分析拿给我看。约10分钟后,他们便开始专心研究了,并告知我,这项研究会持续几个月,等结果出来后他们就知道具体的泄露原因了。
会后,一个工人陪我去气体泄露现场,他说:“当我们把气体从大罐转移到小罐中时,泄露经常会发生。”
我问道:“你能给我演示一下你们是怎么转移的吗?”
他点了点头,把一根软管连接到大罐的喷嘴部,然后把喷嘴上的垫圈取下来,从一个敞开的大盒子中拿了一个新的垫圈作为替换。
我问:“你为什么要换垫圈?”
“其实应该每次都替换垫圈,因为氯气的腐蚀性很强,如果长时间不换,就很容易发生气体泄露了。”他回答。
“这就是气体泄露的原因吗?”我追问。
他敏捷地点头:“尽管大家都知道,但每次都换垫圈显然令工人们感到厌烦。”
我又问:“你告诉过事故调查小组吗?”
他摇了摇头说:“我曾经试过许多次,但他们在电脑前是那么投入以至他们根本不感兴趣我们这儿发生了什么。”
我向他致谢,随后把这一切告诉了总经理。总经理大为惊讶,但随后的详细调查证明这些都是真的。
问题解决了,那个与我交谈的工人受到奖励,事故调查小组的成员们却倍感尴尬。紧接着,公司的工作程序和培训都发生了改变,这家企业后来再也没发生过气体泄露事故。
在我看来,收集数据比整理数据更重要,特别是了解实情的当事人并不能记下数据时。(《质量无惑:世界质量宗师克劳士比省思录》,©杨钢)
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